Оказание неотложной помощи.

Сердечно-легочная реанимация у детей на догоспитальном этапе (ДЭ)Все состояния, требующие проведения мероприятий сердечно-легочной реанимации (СЛР), объединяются понятием «клиническая смерть», которая характеризуется прекращением дыхания и кровообращения.

Показания к началу реанимационных мероприятий:

отсутствие пульса на сонной артерии;
отсутствие самостоятельного дыхания;
отсутствие сознания.

Основные задачи СЛР заключаются в обеспечении проходимости верхних дыхательных путей, поддержании вентиляции легких и кровообращения.

проходимости верхних дыхательных путей:

механическая очистка ротовой полости;
запрокидывание головы больного;
открывание рта (при ИВЛ «рот в рот»).

Постоянный контроль за проходимостью верхних дыхательных путей осуществляется по экскурсиям грудной клетки во время дальнейшей ИВЛ. Экстренная ИВЛ и оксигенация. Следует начинать ИВЛ с простейших экспираторных методов «рот в рот» или «рот в нос». При первой возможности необходимо использовать для ИВЛ S-образные воздуховоды или ротоносовые маски с продолжением ИВЛ мешком Амбу.

В течение ближайших пяти минут от начала РМ произвести интубацию трахеи и продолжить ИВЛ 100%-ным О2 по методу Айра или мешком Амбу. Частота дыхания должна соответствовать возрастной норме (20-40 вдуваний в минуту). Поддержание кровообращения. Закрытый массаж сердца (ЗМС) проводят надавливанием строго вертикально на нижнюю треть грудины с частотой на 20 % меньше возрастной нормы частоты сердечных сокращений.

Признаки эффективности реанимационных мероприятий:

наличие окраски кожных покровов и видимых слизистых (уменьшение цианоза);
сужение зрачков, если не вводился атропин.

В реанимационных мероприятиях должны участвовать два лица, как правило, врач проводит закрытый массаж сердца, что дает ему возможность руководить комплексом реанимационных мероприятий. После одного быстрого нагнетания воздуха в легкие больного производятся 4 компрессии грудной клетки, то есть соотношение вентиляция-массаж равно 1:4. В крайнем случае, реанимационные мероприятия могут проводиться одним лицом, тогда это соотношение составляет 2:12.

Медикаментозное обеспечение реанимационных мероприятий производится с целью стимуляции сердечной деятельности и начинается при неэффективности в течение 2-3 мин первичных РМ. Предпочтительно внутрисердечное введение лекарственных веществ. Пункцию сердца производят в 4-м и 5-м межреберьях, на расстоянии 0,5-1,0 см влево от грудины, по верхнему краю ребра. Иглу вводят строго вертикально до получения крови в шприце.

Обычно при реанимационных мероприятиях внутрисердечно вводят:

адреналин 0,1%-ный — 0,05 мл на год жизни, не более 0,5 мл;
атропин 0,1%-ный — 0,05 мл на год жизни, не более 0,5 мл;
глюконат кальция 10%-ный — 0,5 мл/год жизни, не более 5 мл.

При невозможности внутрисердечного введения лекарственных препаратов предпочтительнее их введение в эндотрахеальную трубку или в гортань после пункции иглой щитовидно-перстневидной связки. Внутривенное введение лекарственных препаратов в периферические вены показано только при эффективном закрытом массаже сердца. При отсутствии эффекта повторные введения этих лекарственных препаратов следует производить каждые 5-7 мин трижды.

На фоне первичной реанимации желательно максимально быстро обеспечить доступ к вене путем венесекции или катетеризации периферической вены по методу Сельдингера. После обеспечения доступа к вене показано внутривенное введение 4%-ного гидрокарбоната натрия в дозе 4 мл/кг или трисамина в дозе 5 мл/кг, в дальнейшем необходимы повторные введения этих препаратов каждые 5 мин в половинной дозе.

В случаях подозрения на фибрилляцию желудочков показана электрическая дефибрилляция. Фибрилляция желудочков типична при утоплении в пресной воде, смерти от заболеваний сердца, электротравмах, странгуляционной асфиксии, передозировке сердечных гликозидов. В возрасте до 10 месяцев фибрилляции желудочков практически не бывает. При электрической дефибрилляции используется напряжение 250-500 В на год жизни, не более 5 000-6 000 В. При неэффективности первого импульса каждый повторный увеличивается на 500 В.

Длительность проведения реанимационных мероприятий.

Во всех случаях РМ проводят не менее 20 мин. Если на фоне ИВЛ и ЗМС появляется отчетливый пульс на крупных артериях и нормализуется цвет кожных покровов, то РМ врач линейной бригады проводит до приезда специализированной реанимационной педиатрической (кардиологической) бригады. В конечном итоге решение о дальнейшем проведении РМ принимается совместно, с учетом причин смерти и температуры окружающей среды. При восстановлении самостоятельной сердечной деятельности ЗМС прекращают.

ИВЛ проводится до появления сознания или до устранения признаков гипоксемии на фоне адекватного самостоятельного дыхания. Экстубация на догоспитальном этапе показана только после восстановления сознания. Реанимационные мероприятия не проводятся при наличии признаков биологической смерти (трупные пятна и трупное окоченение).

Неотложная терапия при острых отравлениях у детей.

Острые отравления — нередкое явление у детей. Каждое острое отравление или подозПолигенные (мультифакторные) болезнирение на него требует немедленного оказания помощи и обязательной госпитализации ребенка. Проникновение ядов в организм ребенка возможно через рот — основной путь, через дыхательные пути — ингаляционный, через кожу (особенно анилиновые красХромосомные болезники), через молоко матери.

Общие принципы лечения отравлений.

Удаление яда, не поступившего в кровь. Из желудка — на догоспитальном этапе искусственно вы-звать рвоту. Промывание желудка через зонд не позднее чем через 12 ч после попадания отравляющего вещества в организм. Общее количество промывной жидкости: до 3 месяцев — 500 мл, до 1 года — 1 л, до 5 лет — 3-5 л, старше 6 лет — 5-8 л. Для промывания используют кипяченую воду 35-37°С, у детей до 3-х лет — только изотонический раствор натрия хлорида. Вводят отдельными порциями по 50-100-300 мл с последующим выведением. Строго контролировать соотношение введенной и выведенной жидкости. При отравлении прижигающими ядами предварительно проводят анестезию (промедола 1%-ный раствор, 0,1 мл/год внутривенно, внутримышечно, внутрь — 1%-ный раствор анестезина — 1 дес.-1 ст. л.). Промывание желудка противопоказано при отравлении стрихнином (возможны судороги).

С кожных покровов — удалить пострадавшего из зараженной атмосферы, освободить от одежды, промыть кожу теплым мыльным раствором (не растирать!). С конъюнктивы — промыть легкой струей теплой воды, используя резиновую грушу; ввести 1%-ный раствор новокаина или 0,5%-ный раствор дикаина. Со слизистых оболочек носоглотки и ротовой полости — многократное полоскание рта и промывание носа теплой водой, ингаляция смесью новокаина, супрастина, гидрокортизона. Из кишечника — слабительные средства (солевые слабительные противопоказаны при отравлении прижигающими ядами и при гастроэнтерите) и очистительная клизма.

Удаление яда, поступившего в кровь.

Водная нагрузка — внутрь — гемодилютанты кратковременного действия: раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида, 5%-ный раствор глюкозы, слабозаваренный чай, подщелоченная вода (1 ч. л. соды на стакан воды). Соотношение электролитов и неэлектролитов -3:1 (до 1 года) и 1:1 (старшие дети). Объем даваемой жидкости в течение 1 ч — 6 мл/кг, в дальнейшем (при соответствующем диурезе) — 5 мл/кг каждые 30 мин.

Гастральный диализ — через катетер в желудок вводят перфузионную жидкость в объеме 50 мл/кг на фоне введения диуретиков: лазикс — 1-2 мг/кг внутримышечно, внутривенно, 15-20%-ный раствор маннитола (0,5-1,5 г/кг). Частичное замещение крови кровезаменителями — через магистральную вену одномоментно удаляют 0,5-1,5 мл/кг крови, взамен вводят такое же количество кровезаменителя. Общее количество удаляемой крови составляет у детей до 1 года 15-25 мл/кг, 1-3 года — 15-20 мл/кг, 4-6 лет -10- 12 мл/кг, 7-15 лет — 8-11 мл/кг.

Гипертермический синдром.

Характеризуется повышением температуры тела выше 38°С, которое сопровождается выраженными нарушениями гемодинамики и центральной нервной системы. Клиника: бледность и мраморность кожных покровов, акроцианоз и похолодание конечностей, повышение артериального давления, нарастание разницы между кожной и ректальной температурой, возможно появление судорожного синдрома.

Неотложная терапия при перегреве.

Физические методы охлаждения: водочно-уксусное обтирание, пузырь со льдом на голову, холод на область крупных сосудов, воздушные ванны, клизмы с прохладной водой. Противопоказаны при спазме периферических сосудов (бледность, озноб, похолодание конечностей).

Жаропонижающие внутрь: парацетамол — 10 мг/кг — разовая доза, анальгин — 0,05 г/год — суточная доза, ацетилсалициловая кислота — 0,15-0,2 г/год — суточная доза. Литическая смесь: внутримышечно анальгин 50%-ный, 0,1 мл/год или 10 мг/кг, пипольфен 2,5%-ный — 0,25 мг/кг, папаверин 2%-ный — 0,1 мл/год.

Ацетонемический криз.

Клиника: начало внезапное или после короткого недомогания (возбуждение, головная боль, анорексия, тошнота, запор). Характеризуется повторной рвотой, схваткообразными болями в животе, запахом ацетона изо рта. Затем — признаки эксикоза, шумное токсическое дыхание, гемодинамические нарушения, гипертермия, кома. Лабораторная диагностика: в крови повышается уровень кетоновых тел, аммиака, мочевой кислоты, ВЕ, снижается рН (метаболический ацидоз).

Неотложная терапия при ацетонемическом кризе.

Промывание желудка 1-2%-ным раствором натрия гидрокарбоната. При частой рвоте через зонд вводят в желудок 100-200 мл физраствора. Витамин В12 — 100-300 мкг внутримышечно. Очистительная клизма. Обильное питье малыми порциями: щелочные минеральные воды, 5%-ный раствор глюкозы, сладкий чай, раствор Рингера, физраствор, регидрон, 0,5-1%-ный раствор натрия гидрокарбоната.

При тяжелом кризе — внутривенно капельно — 5-10%-ный раствор глюкозы с инсулином и физраствором в соотношении 2:1 из расчета 50-70 мл/кг, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, эссенциале форте внутривенно.2-4%-ный раствор натрия гидрокарбоната под контролем показателей КОС. Для коррекции гемодинамических сдвигов — плазма, 10 мл/кг, альбумин, 5 мл/кг, низкомолекулярные заместители, 10 мл/кг. При выраженной гипокалиемии — препараты калия.

Гипоксемическая гипоксия.

Гипоксемическая гипоксия — снижение напряжения кислорода в артериальной крови, проявляющееся одышкой, цианозом кожных покровов и слизистых оболочек, акроцианозом, нарушением ритма дыхания. Клиника: покраснение кожных покровов за счет расширения периферических сосудов; гиперсаливация, увеличение бронхиального секрета; обильное потоотделение; ваготония, аритмии, остановка сердца. Лабораторная диагностика: увеличение парциального давления углекислого газа в крови свыше 40 мм рт. ст.

Неотложная терапия при гипоксемической гипоксии

Восстановление трахеобронхиальной проходимости.
Ингаляции аэрозолей кортикостероидов (бекотид).
Ингаляции муколитиков.
Ингаляции кислорода.

Острая надпочечниковая недостаточность.

Острая надпочечниковая недостаточность — состояние, возникающее при резком снижении или внезапном прекращении секреции гормонов корой надпочечников (глюкокортикоидов и минералокортикоидов) при стрессовых ситуациях у детей с тимико-лимфатическим статусом, травмах, инфекциях, неадекватной терапии гормонами. Клиника: сосудистый коллапс, резкая бледность, мраморность кожных покровов, вялость, адинамия, заторможенность, потеря сознания, развитие комы, могут быть признаки тромбогеморрагического синдрома.

Лабораторная диагностика: гипонатриемия (натрий ниже 142 мэкв/л), гипохлоремия, гиперкалиемия до 5-6 мэкв/л. Неотложная терапия при острой надпочечниковой недостаточности. Гидрокортизон внутривенно струйно, 10-25 мг/кг или 5-10 мг/кг преднизолона в течение 3-4 ч со скоростью 40-100 капель в минуту до выведения из коллапса и повышения артериального давления. Дезоксикортикостерона ацетат — 5-8 мг 3-4 раза в сутки внутримышечно.

Суспензия гидрокортизона внутримышечно — по 50-75 мг каждые 4-6 ч на вторые сутки. Инфузионная терапия водно-солевыми и коллоидными растворами. Норадреналин 0,2%-ный, мезатон 1%-ный — 0,3-0,5-1 мл, допамин — 10 мг/кг в минуту. При сохраняющейся гипонатриемии — 10%-ный раствор натрия — 10-20 мл внутривенно струйно.

Водно-электролитные нарушения.

Обезвоживание (эксикоз) — резкое уменьшение содержания воды в организме, обусловленное недостаточным поступлением или чрезмерным выведением ее. Наиболее частой причиной эксикоза являются кишечные инфекции. Развивается также при пилоростенозе, неукротимой рвоте. Различают вододефицитный, изотонический, соледефицитный типы эксикоза.

Клиника обезвоживания:

I степень — уменьшение массы тела на 5 % от исходной, отмечаются жажда, умеренная тахикардия, артериальное давление в норме, незначительная гипонатриемия, гипохлоремия, тенденция к гиперкалиемии, гематокрит в пределах нормы;

II степень — уменьшение массы тела на 6-10 % от исходной, сухость кожи и слизистых, заторможенность, адинамия, снижение тургора кожи, тахикардия, снижение артериального давления, олигурия, выраженный метаболический ацидоз, гемоконцентрация. При вододефицитном типе обезвоживания содержание натрия в плазме выше нормы (140 ммоль/л и выше), при гипотоническом или соледефицитном типе обезвоживания содержание натрия снижено;

III степень — потеря массы до 11-15 %, нарастают сухость слизистых и кожи, осиплость голоса, нарастает почечная недостаточность, сопор, неврологическая симптоматика, явления метаболического ацидоза.

Неотложная терапия при обезвоживании.

При I степени эксикоза — оральная регидратация или внутривенное введение 1/3 общего суточного объема жидкости, рассчитываемого по схеме Денис. При I степень эксикоза суточный объем для детей до года — 130-170 мл/кг, 1-5 лет 100-125 мл/кг, 6-10 лет — 110 мл/кг. Соотношение глюкозо-солевых растворов — 2:1, у детей до года — 3:1.

При эксикозе II степени жидкость вводят внутривенно из расчета 50 % от суточной потребности в жидкости, остальное дается внутрь. Суточная потребность в жидкости в возрасте до года составляет 175-200 мл/кг, 1-5 лет — 130-180 мл/кг, 6-10 лет — 110 мл/кг, стартовый раствор — коллоид из расчета 10-20 мл/кг.