Гепатозы.
Группа заболеваний печени, сопровождающаяся дистрофией паренхимы без выраженной мезенхимально-клеточной реакции. К этой группе относят острые и хронические гепатозы, а также гепатоз беременных. Острый гепатоз. Острый гепатоз развивается в результате токсического воздействия на гепатоциты соединений фосфора, мышьяка, больших доз алкоголя, при отравлениях грибами, иногда в тяжелых случаях вирусного гепатита.
Клиника острого гепатоза. Протекает бурно, с диспептическими растройствами, желтухой, симптомами общей интоксикации. Печень вначале мягкая, увеличенная, затем размеры ее прогрессивно сокращаются, она становится недоступной для пальпации. Диагностика острого гепатоза. В крови значительно повышено содержание трансаминаз, особенно АлАТ, урокиназы, возможна гипокалиемия, тогда как изменения в других печеночных пробах не закономерны.
В биоптатах печени определяется жировая дистрофия гепатоцитов вплоть до некроза. При прогрессирующем течении острого гепатоза развиваются симптомы печеночной недостаточности с развитием геморрагических проявлений и печеночной комы. Прогноз тяжелый, в лучшем случае возможен переход в хроническую форму заболевания.
При подозрении на острый гепатоз больного нужно экстренно госпитализировать. В отличие от вирусного гепатита, при гепатозе не бывает продромального периода. Большое значение в диагностике имеют данные анамнеза — систематический прием больших доз алкоголя, прием гепатотоксических препаратов, отравление бытовыми и промышленными ядами, употребление в пищу непроверенных грибов.
Лечение острого гепатоза.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе заключается в выведении из организма токсических агентов — промывание желудка, солевое слабительное, сифонная клизма. В стационаре проводится лечение, направленное на борьбу с геморрагическим синдромом, общим токсикозом, гипокалиемией, печеночной недостаточностью.
Жировой гепатоз.
Гепатоз хронический жировой (жировая дистрофия печени) характеризуется жировой дистрофией печеночных клеток и длительным течением. Встречается довольно часто, развивается под воздействием алкоголя, токсических веществ гепато-тропного действия, при нарушениях обмена (сахарный диабет, общее ожирение, тиреотоксикоз), тяжелых панкреатитах и энтеритах, неполноценном питании. Патогенез заключается в нарушении метаболизма липидов в гепатоцитах.
Клиника жирового гепатоза.
Больные жалуются на периодическую тошноту, тупые ноющие боли или тяжесть в правом подреберье и эпигастрии, явления метеоризма. В ряде случаев клиника жирового гепатоза маскируется проявлениями основного заболевания. Печень увеличена незначительно, обычно безболезненная или болезненность незначительная, с гладкой поверхностью, край ее за-круглен. Спленомегалия не характерна. Иногда отмечается легкая желтушность кожи и склер. Содержание трансаминаз в сыворотке крови несколько повышено, как правило, повышены и холестерин, бета-липопротеиды. Специфичны показатели бромсульфалеиновой пробы, печень задерживает выведение этого препарата. Однако решающее значение в диагностике имеет пункционная биопсия печени.
Лечение жирового гепатоза.
В терапии важное значение имеет прекращение действия этиотропного фактора, в частности, полный отказ от алкоголя, адекватное лечение первичной патологии. Назначается диета № 5 по Певзнеру с повышенным содержанием полноценного белка (100-120 г в сутки) и липотропных факторов (творог, дрожжи, изделия из гречневой, овсяной крупы). Прием жиров, особенно животного происхождения, следует значительно ограничить. Пациенту рекомендуют прием липотропных препаратов: холин, липоевая, фолиевая кислоты, витамин В12, метионин, липокаин, а также эссенциале, карсил, легалон — курсами.
Пигментные гепатозы.
Гепатозы пигментные (доброкачественные гипербилирубинемии) представляют собой наследственно обусловленные энзимопатии, основным признаком которых является нарушение обмена билирубина и наличие стойкой или периодической желтухи.
Синдром Жильбера.
Заболевание чаще обнаруживается в юношеском возрасте, основной признак — иктеричность склер. Желтуха, если есть, обычно незначительная, может усиливаться под влиянием алкоголя, любых инфекционных заболеваний, после физического переутомления. Синдром Жильбера передается по аутосомно-доминантному типу. Мальчики болеют в 2-4 раза чаще, чем девочки.
Патогенез синдрома Жильбера.
Большинство авторов считают, что в основе патогенеза синдрома Жильбера лежит нарушение конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой вследствие недостаточной активности фермента глюкуронилтрансферазы.
Клиника синдрома Жильбера.
Основной клинический симптом — желтуха, которая обычно появляется у детей в период полового созревания, как правило, после перенесенного заболевания (ангина, ОРВЗ, обострение хронического гепатита) и особенно часто после острого вирусного гепатита. По интенсивности желтуха кожи слабая, отчетливо выражена на склерах. Субиктеричность склер и кожных покровов появляется в связи с повышенным гемолизом или длительной задержкой кормления. Поэтому проба с голоданием рассматривается как полезное вспомогательное средство диагноза. У отдельных больных могут отмечаться боли в животе и незначительное увеличение печени. Иногда дети жалуются на вялость, повышенную утомляемость, пониженный аппетит.
Отмечаются нерезко выраженные диспептические явления, слабость, быстрая утомляемость. Иногда отмечаются боли ноющего характера, чаще в правом подреберье, иногда с отдачей в правую лопатку. Увеличенные размеры печени отмечаются примерно у 60 % больных. При лабораторной диагностике отмечается умеренная интермиттирующая гипербилирубинемия за счет повышения в крови количества непрямого билирубина. Показатели других функциональных проб печени не изменяются. При приеме фенобарбитала его количество заметно снижается. Примерно у каждого второго больного синдромом Жильбера отмечается сочетание с другими заболеваниями: хроническим гепатитом, жировым гепатозом, холециститом, холангитом, язвенной болезнью, хроническим гастритом, энтероколитом, которые определяют изменения клиники.
Течение синдрома Жильбера.
Течение синдрома Жильбера, как правило, длительное, волнообразное. Желтуха усиливается после стрессовых ситуаций, а в состоянии покоя исчезает через 5-10 дней даже без лечения. Прогноз благоприятный. Однако необходимо наблюдение за больными на протяжении всей жизни, так как в отдельных случаях может сформироваться тяжелый гепатоз.
Лечение синдрома Жильбера.
Лечение можно проводить в домашних условиях. В период усиления желтухи рекомендуется полупостельный режим и назначение фенобарбитала в дозе 0,005-0,007 г на прием в зависимости от возраста, один раз в сутки в течение 7-10 дней, иногда 2-3 недель.
Синдром Криглера-Найяра.
Первое описание этого синдрома было сделано в 1952 г. у 7 больных, принадлежавших к трем родственным семьям. К настоящему времени в литературе имеются описания около 50 наблюдений, что свидетельствует о редкости этой патологии. Заболевание возникает у детей с наследственно обусловленной тяжелой недостаточностью глюкуронилтрансферазы, в результате чего печень полностью или значительно теряет способность конъюгировать билирубин. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу.
Классификация синдрома Криглера-Найяра.
В последнее время выделили два варианта синдрома Криглера-Найяра, исходя из того, меняется ли степень гипербилирубинемии в ответ на назначение фенобарбитала. Тип I этого синдрома характеризуется возможным отсутствием билирубина в желчи, повышенной концентрацией билирубина в сыворотке до 200-350 мг/л, большой частотой ядерных поражений и передачей по аутосомно-рецессивному типу. Этот вариант, по-видимому, соответствует случаям, первоначально описанным Криглером и Найяром.
Тип II синдрома Криглера-Найяра характеризуется почти нормальным содержанием билирубина в желчи, повышенным количеством в ней конъюгатов глюкуроновой кислоты, концентрацией билирубина сыворотки между 80 и 220 мг/л, чрезвычайной редкостью ядерных поражений, аутосомно-доминантным типом передачи с различной пенетрантностью.
Клиника синдрома Криглера-Найяра.
Клинические проявления начинаются в неонатальном периоде — желтуха быстро нарастает, сопровождается вначале светлой мочой и сероватым калом. Продолжается она неопределенное время и связана с увеличением неконъюгированного билирубина. Постепенно кал принимает нормальную окраску, что объясняется наличием уробилиногена. Печень и селезенка не увеличены.
Признаков повышенного гемолиза или анемии нет. Могут наблюдаться колебания в выраженности желтухи, связанные с влиянием солнечного света или инфекций. В сыворотке крови резко повышено содержание свободной фракции билирубина, в связи с чем у некоторых детей в течение первых двух недель жизни появляются признаки поражения центральных серых ядер. В этих случаях у больного отмечаются судорожные подергивания мышц, рвота, анорексия, гипертермия, глазодвигательные нарушения, симптом «заходящего солнца», т. е. атетоидные движения.
Лечение синдрома Криглера-Найяра.
При лечении и первого и второго типов синдрома Криглера-Найяра активность глюкуронилтрансферазы равна нулю. По этому признаку оба варианта при использовании современных методик ничем не различаются. Напротив, введение фенобарбитала в дозе 5 мг/кг в сутки при типе II вызывает существенное уменьшение билирубинемии — по меньшей мере на 50 мг/л в течение двух недель.
У больных с I типом применение фенобарбитала не вызывает никаких изменений билирубинемии. Предполагается, что тип I может соответствовать полному отсутствию процесса глюкуронизации билирубина, тогда как при II типе имеет место неспособность присоединения второй молекулы глюкуроновой кислоты к моноглюкурониду билирубина. Через несколько недель или месяцев при I типе и у нелеченых больных со II типом синдрома наступает смерть.
Синдром Дабина-Джонсона.
Первые описания семейной доброкачественной хронической идиопатической желтухи с наличием в плазме смешанного, преимущественно конъюгированного билирубина были сделаны в 1954 году. Основным патогенетическим звеном является наследственно обусловленная недостаточность экскреции билирубина гепатоцитами. Конъюгационная функция гепатоцитов при этом сохранена. Заболевание предположительно передается по аутосомно-рецессивному типу наследования.
Клиника синдрома Дабина-Джонсона.
В клинической картине главным и нередко единственным симптомом является желтуха. Желтуха чаще начинается в детстве, иногда до двухлетнего возраста, исключительно редко — в течение первых месяцев жизни. Начало заболевания иногда острое, с лихорадкой, по типу острого вирусного гепатита, с которым его часто смешивают. Однако желтуха продолжается и при спаде болезни, что заставляет пересмотреть первичный диагноз в направлении возможного синдрома Дабина-Джонсона.
У некоторых больных могут наблюдаться слабость, пониженный аппетит, тошнота, боли в животе. Примерно у 1/3 больных увеличивается и становится чувствительной печень. Периодически отмечаются темная моча и обесцвеченный кал. Обострения провоцируются утомлением, эмоциями, мышечной нагрузкой, интеркуррентными инфекциями.
Диагностика синдрома Дабина-Джонсона.
Лабораторные признаки весьма нечеткие. Постоянно отмечается отсутствие признаков гипергемолиза; гипербилирубинемия выраженная, 20-150 мг/л, смешанного типа, с преобладанием конъюгированного билирубина. Признаки воспаления отсутствуют.
Четыре исследования позволяют установить диагноз: характерный вид кривой очищения плазмы от бромсульфалеина: после начального нормального снижения кривая очищения проходит минимум и начиная с 30-й или 45-й минуты претерпевает вторичный подъем, который соответствует возврату в кровь бромсульфалеина из печеночных клеток после его конъюгации с глютатионом;
при холецистографии желчный пузырь не контрастируется;при лапароскопии определяется совершенно необычный насыщенный черный цвет печени с участками, окрашенными в синий и аспидный цвета;гистологическое исследование биоптатат выявляет накопление в печеночных клетках, особенно в центре дольки, коричнево-черного пигмента в виде больших аморфных гранул.
Лечение синдрома Дабина-Джонсона.
Синдром Дабина-Джонсона характеризуется хроническим течением и хорошей переносимостью. Никакого лечения не требуется. В период усиления желтухи можно рекомендовать желчегонные средства. В настоящее время синдром Дабина-Джонсона рассматривается как врожденная аномалия секреции гепатоцитами некоторых органических анионов: конъюгированного билирубина, бромсульфалеина, бенгальского розового, индоцианина зеленого, лопаноевой кислоты, тогда как секреция желчных кислот остается нормальной. Девушкам-носительницам этого синдрома необходимо воздерживаться от приема контрацептивов, которые могут подавлять секрецию гепатоцитами органических анионов.
Синдром Ротора.
Заболевание имеет наследственный характер и передается, по-видимому, по аутосомно-доминантному типу. По своему генезу желтуха практически не отличается от таковой при синдроме Дабина-Джонсона. Она также возникает в результате нарушения экскреции билирубина, однако дефект экскреции при синдроме Ротора менее выражен. Печень микроскопически не изменена, в ней нет большого содержания пигмента.
Клиника синдрома Ротора.
Клинически заболевание проявляется умеренно выраженной желтухой постоянного или ремиттирующего характера. На высоте желтухи может быть темной моча и обесцвеченным кал. Болей в животе обычно не бывает. Субъективно состояние не нарушается. Печень и селезенка не увеличены.
Диагностика синдрома Ротора.
Периферическая кровь не изменена. В сыворотке крови повышено содержание общего билирубина за счет конъюгированной фракции. Функциональные пробы не изменены. Синдром Ротора дифференцировать от синдрома Дабина-Джонсона весьма сложно. Для дифференциальной диагностики может иметь значение то, что желчный пузырь при оральной холецистографии при синдроме Ротора контрастируется, а при синдроме Дабина-Джонсона — нет. Решающее значение имеют результаты биопсии печени и лапароскопии. Темная окраска печени и большое содержание в дольках пигмента свидетельствуют в пользу синдрома Дабина-Джонсона.
Прогноз синдрома Ротора благоприятный.
Лечение синдрома Ротора. Лечение не разработано. Болезнь Вильсона-Коновалова-Блера. Это редкое заболевание, связанное с накоплением меди в разных органах, в особенности в печени, центральной нервной системе, роговице, почках и эритроцитах. Это накопление развивается вследствие неспособности лизосом печени экскретировать медь в желчь. Болезнь передается по аутосомно-рецессивному типу.
Клиника болезни Вильсона-Коновалова-Блера.
Поражение печени, клинически явное или бессимптомное, наблюдается постоянно и предшествует поражению других органов. Наблюдаются и чисто печеночные формы болезни. Проявления со стороны печени разнообразны. Наиболее характерно сочетание острого внутрисосудистого гемолиза и большой печеночной недостаточности. Гемолиз возникает остро после нескольких дней слабости, лихорадки и суб- иктеричности и уже на фоне признаков печеночно-клеточной недостаточности, проявляющейся снижением различных факторов протромбинового комплекса.
Имеется выраженная анемия, гемоглобинемия и гемоглобинурия, могущая вызвать олигурию. В тяжелых случаях развивается картина печеночной энцефалопатии, часто ведущей к смерти в течение двух или трех недель. Гемолиз отражает токсическое поражение эритроцитов медью, которая внезапно и в больших количествах освобождается в связи с распространенным некрозом гепатоцитов.
Следует систематически искать неврологические нарушения, хотя и редко встречающиеся у детей, но очень характерные для данного заболевания: гиперсаливация, умеренные нарушения письма, изменения лица с застывшей, невыразительной мимикой, нарушения поведения или речи. Обнаружение зеленого кольца Кайзера-Флейшера очень важно для ориентации, но оно редко встречается в возрасте до 7 лет. Течение болезни Вильсона, если она не распознана вовремя, тяжелое, приводящее к постепенному формированию цирроза печени и внепеченочным поражениям, особенно неврологическим.
Лечение болезни Вильсона-Коновалова-Блера.
Основное лечение имеет главной целью уменьшить общее содержание меди в организме и поступление ее с пищей. Назначается Д-пенициллин с 250 мг в сутки до 750-1000 мг в сутки (доза увеличивается в течение нескольких недель). Под влиянием этого препарата существенно увеличивается экскреция меди с мочой.
Гепатоз беременных.
Гепатоз беременных — одно из проявлений гестоза (токсикоза) — развивается обычно еще в первой половине беременности. Клиника гепатоза беременных. Женщины жалуются на невыносимый кожный зуд. При объективном исследовании на коже отмечаются следы расчесов, субиктеричность или легкая иктеричность склер. Печень увеличена незначительно, в крови отмечается умеренное повышение конъюгированного билирубина. Все явления проходят после родоразрешения, однако в ряде случаев имеет место неблагоприятное течение гепатоза, обычно в случае других тяжелых проявлений гестоза. При потенциальной угрозе жизни женщины решается вопрос о прерывании беременности.
|