Лечение наркоманий.

Лечение больных, страдающих наркоманиями, строится по общим организационно-методическим принципам. Необходим дифференцированный подход применительно к каждому отдельному виду наркоманий. К основным принципам лечения наркоманий относятся: лишение привычно употребляемого вещества с купированием абстинентного синдрома; устранение последствий хронического злоупотреблении веществом; возможно полное восстановление психического и соматического (физического) состояния; формирование твердой установки на прекращение приема наркотического вещества и ориентации на здоровый образ жизни.

Существует два способа отнятия наркотика — одномоментный и постепенный. Выбор способа обусловлен, прежде всего, тяжестью абстинентного синдрома и физическим состоянием больного. Тяжело протекающая абстиненция нередко требует срочных реанимационных мероприятий, которые должны быть предусмотрены при организации наркологического отделения.

Основным правилом лечения наркоманий является госпитализация независимо от того, находится ли больной в состоянии острого отравления, абстинентного синдрома, хронической интоксикации или психоза. Лечение проводится в специальных наркологических отделениях при психиатрических стационарах. Длительность первичной госпитализации, а также при выраженных абстинентных явлениях у больных, повторно поступивших в текущем году, составляет не менее 60 дней. Организация лечебного процесса у больных требует особого подхода, отличающегося от лечения при алкоголизме (закрытые специализированные отделения или палаты, более жесткий административный и медицинский контроль за больными и пр.).

Трехэтапный принцип построения индивидуализированных терапевтических программ: ликвидация абстинентного синдрома;проведение активного курса лечения;длительный этап поддерживающей, восстановительной и противорецидивной терапии в период становления и за-крепления терапевтической ремиссии.

Стационарное лечение обеспечивает первые два этапа лечения. Первый этап предполагает снятие абстинентного синдрома, восстановление нарушенных функций. Применение современных средств и методов детоксикации предусматривает полное и критическое отнятие наркотиков. Медикаментозное лечение абстинентных состояний у больных наркоманией: сульфазин, пирогенал, пирроксан, атропин.

При острой наркотической интоксикации и абстинентном синдроме назначают дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию: внутривенное (капельно) введение 20 мл 40%-ного раствора глюкозы, 5 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл 30%-ного раствора тиосульфата натрия, в тяжелых случаях — гемодеза по 400 мл 1-2 раза в день. Внутримышечно вводят 10 мл 5%-ного раствора унитиола, 3-5 мл 6%-ного раствора тиамина; 5 мл 5%-ного раствора пиридоксина, 400 мкг раствора цианокобаламина.

В связи с тем, что в состоянии острой наркотической интоксикации и в период абстинентного синдрома внутричерепное давление повышено, рекомендуется дегидратационная терапия: 10 мл 25%-ного раствора магния сульфата внутривенно или внутримышечно; триампур — по 1 таб 1-2 раза в день в течение 3-4 дней или лазикс (фуросемид) по 0,04 г — 1-2 раза в день в сочетании с панангином (аспаркамом) — по 1 таб 3 раза в день.

Для абстинентного синдрома характерны аффективные нарушения. В связи с выраженной дисфорией, наличием тревоги и беспокойства антидепрессанты целесообразно сочетать с небольшими дозами нейролептиков и транквилизаторами. Из антидепрессантов применяют амитриптилин, обладающий седативным действием (75 мг в сутки), пиразидол (75-100 мг), азафен (75-100 мг). Их хорошо сочетать с сонапаксом (меллерилом) — 20-30 мг в сутки, неулептилом — 30 мг в сутки.

Раздражительность, тревога уменьшаются также при назначении хлорпротиксена (100 мг в сутки), препаратов бензодиазепинового ряда (элениум, седуксен, тазепам, феназепам). Транквилизаторы одновременно способствуют улучшению сна, оказывают положительное действие на соматовегетативные расстройства. Для смягчения вегетативных расстройств успешно применяется грандаксин (150-300 мг в сутки), стабилизирующий вегетативную нервную систему и одновременно оказывающий хороший противотревожный эффект.

Важным терапевтическим мероприятием при абстинентном синдроме является купирование нарушений сна. Для этого назначают один из препаратов: нитразепам — 10 мг, хлорпротиксен — 5 мг, феназепам -1,0-1,5 мг. Необходимо максимально раннее применение препаратов ноотропного ряда. Это определяется многими факторами — мощными дезинтоксикационными свойствами, противогипоксическим действием, способностью их нормализовать обмен в нервной ткани и др. Начиная с периода острой наркотической интоксикации и в последующих стадиях рекомендуется курсовой прием в течение 1-2 месяцев ноотропила (пирацетама) в дозе 0,8 г 3 раза в день или пантогама — 0,5 г 3 раза в день (этот препарат обладает также выраженным вегетотропным действием, нормализует ритм сна и бодрствования).

При наличии выраженной вялости, сонливости, апатии, заторможенности более показан энцефабол (пиридитол) — 300 мг в сутки в два приема — 200 и 100 мг, последнее назначение — не позднее 16 ч. Рекомендуется применение препарата фенибут (0,5 г 3 раза в день при тревоге, беспокойстве; при бессоннице — до 1,0 г на ночь); он положительно влияет на вегетативные расстройства. Больным с экстрапирамидным синдромом или отдельными его проявлениями назначают белоид, белласпон, в тяжелых случаях — циклодол.

Больным с выраженными проявлениями полиневропатии показаны, наряду с витаминами группы В, компламин (теоникол), прозерин, фосфаден, АТФ.

Для устранения болезненных и болевых расстройств со стороны внутренних органов: анальгетики (анальгин, баралгин и их комбинации), реопирин, бутадион, бруфен, противовоспалительные средства, спазмолитики и сосудорасширяющие (например, но-шпа); Н-холинолитики (пентамин, дикомин, димеколин, ганглерон); М-холинолитики (ридинол, циклодол, курареподобные препараты — меллектил, кондельфан), при передозировке их — прозерин. Применяется физиотерапия (гидротерапия в различных видах, гальванизация, токи Д? Арсонваля, парафиновые и грязевые аппликации, электрофорез, электросон); психотерапия (рациональная, гипнотерапия, групповая психотерапия, аутогенная тренировка).

Главная задача второго этапа — активное курсовое лечение, направленное на ликвидацию затяжной астении, дисфорических и депрессивных расстройств, сопутствующих соматоневрологических нарушений после ликвидации абстинентных явлений:

при психопатологических расстройствах, обострении влечений и для коррекции поведения — курс сульфазинотерапии с нейролептиками;общеукрепляющая и тонизирующая терапия (инсулин в малых дозах, стрихнин, мышьяк, дуплекс, пантокрин, глютаминовая кислота, витамины группы В);при упорной бессоннице — аминазин, тизерцин, димедрол, пипольфен;при депрессии — антидепрессанты;могут быть применены методы условно-рефлекторной терапии (апоморфин + наркотик; сернокислая медь или эме- тин + наркотик);физиотерапия;психотерапия;трудовая терапия;семейная терапия.

Третий этап — выработка у больного установки на полный отказ от употребления наркотических веществ или лекарственных средств, способных вызывать болезненное влечение к ним, выработка сознательного отношения к необходимости поддерживающего амбулаторного лечения. Для этого необходимы:

индивидуальная и групповая психотерапия;активное участие в трудовой деятельности;социальная работа по санации ближайшего окружения больного;активный медико-социальный контроль за состоянием больных в период терапевтической ремиссии;курсы поддерживающего амбулаторного лечения (психотерапия — гипноз, аутогенная тренировка; физиотерапия, медикаментозная общеукрепляющая и симптоматическая терапия);противорецидивное амбулаторное лечение (пирогенал, сульфозин, пирроксан, тиоловые препараты, сернокислая магнезия, витаминотерапия, нейролептики, антидепрессанты).

На первом, втором и третьем этапах рекомендуются иглорефлексотерапия, нейроэлектрическая терапия (длительное воздействие на мозг слабым электрическим током). Та или иная отдельная нозологическая форма диктует необходимость присоединения и применения индивидуализированных видов терапии, например: метадона как заменителя опиатов, дипироксима при опиатном абстинентном синдроме, бемегрида, являющегося специфическим противоядием при отравлении снотворными, сердечных средств при тяжелых абстиненциях, ноотропов при хронической интоксикации летучими веществами. Показанными препаратами для снижения патологического влечения являются пирроксан, бутироксан, карбидин.

Особенности лечения морфинной наркомании.

Тяжелее других протекает абстиненция при употреблении препаратов опийной группы, поэтому при лечении опийной абстиненции возможно постепенное отнятие наркотика с подбором дозы, которая обеспечивает смягчение абстинентных явлений, но не дает состояния эйфории.

Показанием для назначения морфия (или его заменителей) служат большая длительность заболевания (15 лет и более), высокая толерантность (большая суточная доза наркотика), крайне тяжелое течение абстиненции с явлениями физического истощения и бессонницы, выраженные психотические расстройства, пожилой возраст. Для этого используется подкожное введение 1-2 мл 1%-ного раствора морфина или промедола или назначение микстуры, содержащей опий. Для приготовления микстуры в 600 мл дистиллированной воды добавляется 1/6 часть дозы принимаемого наркоманом морфина; по 10 г амидопирина и анаНаркомания, вызванная препаратами коноплильгина; 7,5 г аскорбиновой кислоты и 2,5 г никотиновой кислоты.

Больной с первого дня лечения принимает 3 раза в день по 1 ст. л. приготовленной микстуры, причем взамен каждой выпитой ложки микстуры в нее добавляется равное количество раствора, содержащего те же ингредиенты, только без добавления морфина. Таким образом, концентрация наркотика в принимаемой микстуре постоянно падает, и на 10-12-й день больной принимает микстуру, уже не содержащую наркотика.

Пентамин, дикоин, димеколин, ганглерон, обладающие Н-холинолитической активностью, устраняют расстройства функции внутренних органов (уменьшают тахикардию, одышку, кашель, рвоту, понос, болевые ощущения в области сердца и в животе), артан и ридинол, обладающие М-холинолитической активностью, уменьшают вазомоторные секреторные расстройства (чиханье, кашель, слюнотечение, потливость и пр.). Курареподобные препараты — мелликтин и кондельфин — достаточно эффективно снимают одно из наиболее тяжело переживаемых абстинентных проявлений — мышечные и суставные боли в конечностях. Динезин применяется как легкое снотворное средство. Длительность приема перечисленных выше препаратов составляет 10-12 дней, а дозировка зависит от тяжести симптоматики, по мере стихания которой снижаются дозы или отменяются соответствующие медикаменты.

Побочные действия холинолитиков — тошнота, сухость во рту, снижение артериального давления, нарушения аккомодации, диплопия, атония кишечника и мочевого пузыря — не требуют специальных медицинских вмешательств, а при выраженности побочных действий необходимы очистительная клизма и опорожнение мочевого пузыря катетером. При появлении слабости с угнетением дыхания (влияние курареподобных препаратов) следует ввести подкожно 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина и уменьшить дозу этих препаратов.

Назначение артана может сопровождаться развитием делириозного помрачения сознания. При первых признаках развития делирия (ощущение тумана, появление иллюзорного восприятия) артан следует отменить, а развивающийся делириозный синдром легко купируется введением 1-2 мл 1%-ного раствора морфина.

Можно купировать морфинный абстинентный синдром высокими дозами атропина: 6-8 мл 0,1%-ного раствора, вызывающими делириозное состояние, или 3-4 мл этого раствора, вызывающими состояние оглушения. Возникающие на фоне введения атропина психопатологические состояния купируются введением каждые 30 мин 2 мл 0,1%-ного раствора эзерина. После атропинового делирия наступает состояние астении, влечение к наркотику резко уменьшается. Если абстинентные расстройства не снялись, то нужно повторить введение атропина. Для улучшения сна после атропинового делирия целесообразно введение внутримышечно 2 мл (50 мг) аминазина или тизерцина.

Одним из наиболее эффективных способов купирования морфинной абстиненции следует считать гемосорбцию. При тяжелых абстиненциях рекомендуется введение гемодеза, полиглюкина. При выраженных расстройствах сердечной деятельности используется назначение строфантина или коргликона, при угрозе нарастающего отека головного мозга — диуретиков. После устранения абстинентных явлений назначается общеукрепляющее, симптоматическое лечение, физиотерапевтические процедуры, лечение гипогликемическими дозами инсулина.