Менингококковая инфекция.
Менингококковая инфекция — острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком и характеризующееся разнообразием клинических форм: от назофарингита и здорового носительства до генерализованных, протекающих в форме менингококцемии (септицемии), менингита и менингоэнцефалита.
Этиология и патогенез менингококковой инфекции.
Менингококки — попарно расположенные грамотрицательные сферические образования; в цереброспинальной жидкости локализуются внутриклеточно и имеют форму кофейного боба. Во внешней среде быстро погибают. Имеют различные серотипы возбудителя (А, В, С и др.). Чувствительны к пенициллину, левомицетину, тетрациклинам. Ворота инфекции — слизистая оболочка верхних дыхательных путей.
В большинстве случаев присутствие менингококков на слизистой оболочке не ведет к развитию заболевания (носительство). У некоторых инфицированных развивается картина острого назофарингита, и лишь иногда менингококк попадает в кровь, гематогенно поражая различные органы и системы (менингококцемия). Иногда изменения локализуются преимущественно в мозговых оболочках (менингит).
Классификация менингококковых инфекций.
Менингококковую инфекцию целесообразно классифицировать следующим образом:
I. Локализованные формы:
менингококконосительство;
острый назофарингит.
II. Генерализованные формы:
менингококцемия;
менингит;
менингоэнцефалит.
III. Смешанная форма — менингит в сочетании с менингококцемией.
IV. Редкие формы:
менингококковый эндокардит;
пневмония;
иридоциклит;
артрит и др.
Симптомы, течение менингококковой инфекции. Инкубационный период — от 2 до 10 дней. Острый назофарингит может явиться продромальной стадией гнойного менингита или самостоятельной формой менингококковой инфекции. Характеризуется субфебрильной температурой тела, умеренными симптомами интоксикации (головная боль, слабость) и ринофарингитом.
Менингококцемия.
Менингококковый сепсис (менингококцемияменингококцемия) начинается внезапно и протекает бурно. Отмечаются озноб и сильная головная боль, температура тела быстро повышается до 40°С и выше. Через 5-15 ч от начала болезни появляется геморрагическая сыпь. Элементы сыпи могут иметь вид звездочек неправильной формы, наряду с которыми могут быть и мелкие петехии, и крупные кровоизлияния до 2-4 см в диаметре. Последние нередко сочетаются с некрозами участков кожи, кончиков пальцев. Одновременно с геморрагиями могут возникнуть розеолезно-папулезные элементы сыпи. Симптомы менингита при этой форме отсутствуют. Возможно развитие артритов, пневмоний, эндокардита.
При сверхостром менингококковом сепсисе потрясающий озноб, повышение температуры тела до 40-41°С через несколько часов сменяются появлением обильной геморрагической сыпи с некротическими элементами и одновременным падением температуры до нормы; снижается артериальное давление, появляется тахикардия, одышка, на коже — большие синеватые пятна, напоминающие трупные. Двигательное возбуждение, судороги сменяются комой. Эту клиническую форму можно рассматривать как инфекционно-токсический шок, обусловленный массовой бактериемией с интенсивным распадом микробов и токсемией. При отсутствии адекватной и своевременной терапии летальный исход наступает через 12-24 ч от начала болезни.
Менингит.
Менингококковый менингит также начинается остро. Лишь у отдельных больных за 1-5 дней отмечаются симптомы назофарингита. Заболевание начинается с озноба, повышения температуры тела, возбуждения, двигательного беспокойства. Рано появляются сильнейшая головная боль, рвота без предшествующей тошноты, общая гиперестезия. К концу первых суток болезни возникают и нарастают менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига-Брудзинского). Возможны бред, затемнение сознания, судороги, тремор.
Сухожильные рефлексы оживлены, иногда отмечаются патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо). У некоторых больных поражаются черепные нервы (чаще зрительный, слуховой, отводящий). В крови — нейтрофильный лейкоцитоз (до 16-25 Г/л), СОЭ повышена. Цереброспинальная жидкость вытекает под большим давлением; в начале болезни она опалесцирующая, затем становится мутной, гнойной (цитоз до 10-103 в 1 мкл). Количество белка чаще повышено (до 1-4,5 г/л). Содержание сахара и хлоридов в ликворе снижено.
Менингококковый менингоэнцефалит.
Встречается преимущественно у детей раннего возраста. С первых дней болезни появляется и доминирует энцефалитическая симптоматика: двигательное возбуждение, нарушение сознания, судороги, поражение черепно-мозговых нервов — III, IV, V, VIII пар, реже других. Возможны гемипарезы. Заболевание с самого начала нередко приобретает тяжелый характер и заканчивается летальным исходом.
Смешанная форма — менингококковый менингит в сочетании с менингококцемией — является наиболее частой. Сыпь появляется на несколько часов, на сутки, редко — двумя сутками раньше, чем поражение мозговых оболочек. В клинической симптоматике смешанных форм могут доминировать как проявления менингита, так и проявления менингококцемии. Течение смешанных форм менингококковой инфекции более благоприятное, чем «чистых» форм менингококцемии, менингита или менингоэнцефалита.
Осложнения:
инфекционно-токсический шок;
острая надпочечниковая недостаточность;
отек и набухание мозга.
Дифференциальная диагностика менингококкового менингита. Менингококковую инфекцию, протекающую по типу менингококцемии, дифференцируют с инфекционными заболеваниями, сопровождающимися сыпью (корь, скарлатина, иерсиниоз), с геморрагическими васкулитами, сепсисом, тромбоцитопеническими состояниями и другими.
Менингококковую инфекцию с поражением центральной нервной системы приходится дифференцировать от токсического гриппа и ОРВИ, протекающих с менингеальными и энцефалитическими явлениями, от других инфекционных заболеваний (тяжелые формы шигеллеза, сальмонеллеза, брюшного тифа), сопровождающихся менингеальной симптоматикой. У детей первого года жизни в ряде случаев менингококковый менингит приходится дифференцировать от спазмофилии, а также от органических поражений центральной нервной системы, при которых тоже могут отмечаться судороги.
Лечение менингококкового менингита.
Все больные менингококковой инфекцией или с подозрением на нее подлежат обязательной немедленной госпитализации в специализированные отделения или диагностический бокс. Наиболее эффективна рано начатая интенсивная пенициллинотерапия. Бензилпенициллин назначают немедленно после установления диагноза или при подозрении на менингококковый менингит.
Препарат вводят из расчета 200 тыс. ЕД/кг в сутки — 40 тыс. ЕД/кг в сутки. Детям в возрасте до 3 месяцев — 400-500 тыс. ЕД/кг. Интервалы между введением пенициллина не должны превышать 4 ч без ночного перерыва. Курс лечения — 5-8 дней. Показанием к отмене служит уменьшение цитоза в цереброспинальной жидкости до 100 клеток и ниже, его лимфоцитарный характер. Эффективными антибиотиками также являются ампициллин и оксациллин — 200-300 мг/кг в сутки при менингококковом менингите, 400-500 мг/кг — при менингоэнцефалите в 6 приемов.
При непереносимости пенициллина можно назначать левомицетина сукцинат натрия в дозе 50-100 мг/кг массы тела в сутки. Суточную дозу вводят в 3-4 приема внутримышечно или внутривенно. При необходимости можно применять другие антибиотики: карбенициллин из расчета 400-500 тыс. ЕД/кг массы в сутки, гентамицин — 5-6 и даже 8 мг/кг внутримышечно или внутривенно в 3-4 приема, цефалоспорины: цефобид, лендацин, роцефин — 50-100 мг/кг в сутки внутримышечно однократно в течение 5 дней.
Одновременно с этиотропной терапией при менингитах следует проводить комплекс мероприятий, направленных на борьбу с токсикозом и нормализацию обменных процессов. При менингококковом назофарингите дети госпитализируются по эпидемиологическим показаниям. У них проводится симптоматическая терапия, а при выраженной интоксикации и лихорадке применяют левомицетин или рифампицин в течение 3-5 дней в возрастной дозировке.
Профилактика менингококкового менингита.
В системе профилактических мер менингококковой инфекции решающее значение имеет ранняя изоляция больного или бактерионосителя. Изоляция контактных производится до получения однократного отрицательного результата слизи из носоглотки. Контактные с носителем менингококка не изолируются. В коллективах — очагах инфекции устанавливается медицинское наблюдение в течение 10 дней. Условия выписки: после клинического выздоровления и отрицательного результата однократного бакисследования слизи из носоглотки, проводимого не ранее чем через 3 дня после окончания этиотропной терапии.
Допуск в коллектив. Реконвалесценты допускаются в коллектив после получения отрицательного результата однократного бакисследования слизи из носоглотки, проведенного не ранее чем через 5 дней после выписки из стационара. Носители менингококка допускаются в коллектив после лечения и отрицательного результата бакисследования слизи из носоглотки, проведенного не ранее чем через 3 дня после окончания санации.
Диспансеризация при менингококковом менингите.
Перенесшие менингит без остаточных явлений наблюдаются в течение 2 лет с осмотром психоневрологом на первом году наблюдения 4 раза и на втором году 1-2 раза. При наличии остаточных явлений — активное лечение и наблюдение не менее 3-5 лет.
|