Синдром длительного сдавления (СДС)
Синонимы: травматический токсикоз, краш-синдром, синдром «освобождения», турникетный шок. Синдром длительного сдавления это сложный патологический комплекс, появляющийся вследствие длительного сдавления мягких тканей, чаще конечностей, или сдавления крупных сосудов. Он возникает во время землетрясений, бомбежек, разрушений зданий, обвалов в карьерах и т. д. Отличается тяжелым клиническим течением и высокой летальностью.
Выделяют следующие разновидности СДС: синдром длительного раздавливания, когда в результате мощной по силе компрессии происходит разрушение тканей;синдром позиционного сдавления вследствие длительного сдавления мягких тканей конечности;синдром кратковременного сдавления вследствие одномоментного и резкого воздействия фактора давления на мягкие ткани.
В патогенезе главное значение имеют три фактора: боль, токсемия, плазмопотеря. Боль возникает сразу после начала сдавления. Длительное и сильное болевое раздражение вызывает сложные нервно-рефлекторные и нейрогуморальные реакции, которые приводят к развитию острой сосудистой недостаточности. Болевые раздражения нарушают деятельность органов дыхания, кровообращения, развивается рефлекторный спазм сосудов, сгущение крови, угнетается мочеотделение.
Токсемия. После освобождения пострадавшего от сдавления в кровь начинают поступать токсические продукты раздавленных тканей: миоглобин, калий, магний, фосфор, гистамин, кинины. Миоглобин обладает токсическим действием, блокирует почечные канальцы, обнаруживаются признаки острой почечной недостаточности. Плазмопотеря развивается при освобождении конечности и быстро нарастает по мере увеличения отека поврежденной конечности. Компрессия в течение 4-5 ч сопровождается снижением объема циркулирующей крови за счет плазмопотери на 50 % от исходной (Г. С. Юмашев, 1990 г.). Плазмопотеря приводит к сгущению крови, усилению активизации свертывающей системы, появлению отеков поврежденных тканей.
Клиника СДС
В клиническом течении СДС выделяют 3 периода: ранний (первые трое суток), промежуточный (от 4 до 18 суток) и поздний (свыше 18 суток после устранения компрессии). I период ранний. Преобладают проявления травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики. Освобождение конечности без наложения жгута вызывает резкое ухудшение состояния больного. Постепенно развивается шокоподобное состояние турникетный шок. У пострадавшего появляются заторможенность, слабость, головокружение, падение артериального давления, рвота, жажда. Боль в конечности вначале сильная, затем притупляется, и спустя несколько часов возникает анестезия ее.
При осмотре: поврежденная конечность бледна или цианотична, кровоподтеки, ссадины. Конечность холодная на ощупь. Движения в конечности затруднены или отсутствуют. Через 30- 40 мин после извлечения отек конечности нарастает, увеличивается в размерах. Деревянистый отек. Исчезает пульсация сосудов. На месте сдавления кожа багрово-синюшного цвета, пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым. Температура тела снижена. Функция почек: первые порции мочи имеют цвет грязно-бурый или красно-лаковый, много эритроцитов, белка.
II период промежуточный. Обычно пострадавшие с СДС в этом периоде умирают от острой почечной недостаточности на 8-12-й день после травмы. К 5-6 дню возникает уремический синдром. Нарастает уровень азота. Боли в конечности уменьшаются. В местах сдавления кожа омертвевает, в ране видны омертвевшие мышцы. Артериальное давление нестабильное, пульсация сменяется брадикардией. К олигоанурии присоединяется легочная недостаточность. Тошнота, рвота, потеря аппетита. Функция почек восстанавливается.
III период поздний. Общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Остаются тяжелые изменения в почках. Возникают язвы, некрозы, остеомиелит, гнойные поражения суставов; отмечается развитие травматических невритов, контрактур суставов. Присоединение вторичной инфекции может привести к сепсису. В зависимости от длительности компрессии, масштабов, локализации, глубины повреждений сдавленных тканей выделяют три степени тяжести течения СДС:
легкая, возникает при небольших по площади и глубине поврежденных участках кожи тела, находившихся под сдавлением не более 4 ч. Преобладают местные изменения. По-страдавшие выздоравливают;средней тяжести (сдавление в течение 6 часов). Олигоанурия 5-14 сут;тяжелая, развивается при более обширных повреждениях мягких тканей (сдавление 6-8 ч). Симптомы почечной недостаточности, эндогенная интоксикация;крайне тяжелая форма (сдавление более 6-8 ч). Пострадавшие погибают в первые 3 суток после травмы от шока, острой почечной недостаточности.
Диагностика и лечение СДС
Ответственным моментом в оказании первой медицинской помощи является определение показаний к наложению жгута на поврежденную конечность. Наложение жгута показано при явных признаках нежизне-способности конечности и с целью остановки наружного кровотечения. Признаками ишемии являются: утрата тактильной и болевой чувствительности, невозможность пассивных движений.
В остальных случаях показана иммобилизация конечности (шиной или подручными средствами), для уменьшения болей подкожно или внутримышечно введение 1 мл 1-2%-ного раствора промедола, морфина. Мощным обезболивающим эффектом обладают новокаиновые блокады (проводниковые).
Осуществляется раннее охлаждение поврежденной конечности (лед, снег, холодная вода). Эта мера снижает чувствительность тканей к гипоксии. Для профилактики раневой инфекции вводят антибиотики широкого спектра действия, проводят профилактику столбняка. Проводится инфузионная терапия: реополюглюкин, маннит, 0,25%-ный раствор новокаина, 4%-ный раствор натрия карбоната, 5%-ный раствор глюкозы.
Целесообразно выполнение ампутации при СДС, осложненном острой почечной недостаточностью, до гемодиализа, так как этим достигается более эффективная борьба с токсикозом. При гангрене конечности показана ампутация. При отечной форме хирургическое лечение заключается в фасциотомии.
|