Черепно-мозговая травма.

Травмы головы и головного мозга встречаются в 40-60 % случаев повреждений (Поляков, 1990; А. Ф. Краснов, 1995 г.). Каждый пятый пострадавший получает тяжелые повреждения головного мозга. Черепно-мозговые травмы приводят к высокой смертности и инвалидности.

Сотрясение головного мозга.

При сотрясении головного мозга преобладают общемозговые симптомы: потеря сознания, головная боль, рвота, шум и звон в ушах, нистагм, быстро проходящие расстройства дыхания, изменения пульса (учащение или замедление). Вегетативные нарушения: повышенная потливость. Очаговые симптомы поражения отсутствуют.

Лечение: обеспечение покоя (постельный режим в течение 5-7 дней при легкой степени, при тяжелой — 14 дней; холод на голову. С целью уменьшения отека головного мозга показана дегидратационная терапия: гипертонические растворы глюкозы, магния сульфата, кальция хлорида и диуретические препараты — фуросемид, седативные и снотворные препараты, для снятия головных болей — анальгетики.

Ушиб головного мозга.

Ушибом называется травматическое повреждение мозгового вещества в точке приложения травмирующего предмета или на противоположной стороне по типу противоудара, происходит размозжение участка ткани мозга.

Клиника. Наряду с общемозговыми нарушениями (бессознательное состояние, рвота, судороги, психомоторное возбуждение или заторможенность) наблюдаются явления выпадения функций (очаговые симптомы), обусловленные разрушением участка мозга: парезы или параличи конечностей, расстройства чувствительности, выпадение функций черепно-мозговых нервов, расстройства речи, зрения.

При кровоизлиянии в желудочки наблюдается синдром децеребрационной ригидности. Травма основания черепа сопровождается диэнцефальными нарушениями (частое дыхание, повышение температуры тела, тахикардия, повышение артериального давления). Кровоизлияние в подоболочечные пространства характеризуется менингеальными симптомами — ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского.

По степени тяжести различают ушибы мягкой, средней и тяжелой степени. Легкая степень. Кратковременная потеря сознания (10- 15 мин), ее может и не быть. Очаговые симптомы в виде парезов. Диагностируется на основании примеси крови в ликворе при люмбальной пункции.

Средняя степень. Сознание утрачено на период до 2 сут. Выраженные общемозговые явления. Возбуждение, судороги, ригидность затылочных мышц, реакция зрачков на свет вялая. Выявляются очаговые симптомы — параличи, парезы, снижение зрения, слуха.

Тяжелая степень. Наблюдаются обширные субарахноидальные кровоизлияния, размозжение тканей в полушариях и стволовых отделах. Длительная утрата сознания, часто кома. Сразу наступают расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Повышение ликворного давления. Часто возникают судороги, парезы и параличи по типу гемиплегии.

Пострадавшему открывают рот, удаляют слизь, кровь, рвотные массы, инородные тела. Через рот ввести воздуховод, контроль за пульсом, артериальным давлением. Немедленно транспортировать в лечебное учреждение в горизонтальном положении с повернутой набок головой. Во избежание судорог конечности фиксируют к носилкам. Проводится терапия, направленная на борьбу с отеком мозга, профилактику пневмоний. Может возникнуть необходимость применения противосудорожных препаратов и седативных средств. Повышенное внутричерепное давление: гипертонические растворы глюкозы, уротропин, хлорид натрия, мочегонные средства, спинномозговая пункция.

Сдавление (компрессия) головного мозга.

Сдавление при закрытой травме черепа вызывается гематомой, возникающей вследствие кровотечения из внутричерепных сосудов, нарастающим отеком и острым набуханием мозга. Чаще кровотечение развивается при повреждении средней оболочечной артерии, мозговых вен, сосудов мягкой мозговой оболочки. Внутричерепные гематомы могут располагаться над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная), под твердой оболочкой (субдуральная), внутри мозга (внутримозговая) и желудочках.

Эпидуральная гематома.

В 75 % случаев возникает в височной области. Количество крови, излившейся в эпидуральное пространство, — 80-120 мл. После травмы отмечаются явления, связанные с сотрясением или ушибом мозга. При продолжающемся внутричерепном артериальном кровотечении «светлый промежуток» короткий или может отсутствовать. Затем возникают распирающая головная боль, тошнота, неукротимая рвота, головокружение, заторможенность. Больной теряет сознание, наблюдается анизокория (расширение зрачка на стороне сдавления), брадикардия, учащенное дыхание, судороги, параличи, кома.

Субдуральная гематома.

Кровоизлияние — 250-300 мл. «Светлый промежуток» более продолжителен, выражен менее отчетливо. Преобладают общемозговые симптомы: головная боль, выраженный менингеальный синдром, рвота, психомоторное возбуждение, нарушение сознания.

Субарахноидальное кровоизлияние.

Это скопление крови под паутинной оболочкой. Обычно не сопровождается локальным сдавлением мозга. Источником кровотечения являются поврежденные сосуды оболочек. Утрата сознания сменяется оглушенностью, возбуждением, отмечаются сильная головная боль, менингеальный синдром, рвота, светобоязнь, ригидность затылочных мышц. Лечение: холод к голове, освобождение дыхательных путей, фиксация языка, дача кислорода, госпитализация и трепанация черепа.

Переломы свода черепа.

Переломы свода черепа (оскольчатые, вдавленные) сопровождаются повреждением мозга. Отломки костей, повреждая сосуды оболочек, могут вызвать внутричерепное кровотечение и привести к сдавлению мозг. Переломы свода сопровождаются потерей сознания, рвотой, анизокорией. При переломах лобной кости появляется подкожная эмфизема лица. Наличие перелома определяется по локальной болезненности, кровоизлиянию в мягкие ткани, вдавлению кости. Больного госпитализируют и производят рентгенографию. Если отломки поднять не удается, производят резекцию вдавленного участка кости со стороны трепанационного отверстия. При сдавлении мозга гематомами производят резекцию (декомпрессивную) или костнопластическую трепанацию.

Переломы основания черепа.

Чаще наблюдаются в средней черепной ямке, сопровождаются разрывами твердой мозговой оболочки, повреждением сосудов, черепно-мозговых нервов и вскрытием субарахноидальных пространств. Клиника переломов основания черепа характеризуется сочетанием явлений сотрясения или ушиба головного мозга (потеря сознания, брадикардия, рвота), субарахноидальным кровотечением (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, примесь крови в спинномозговой жидкости при люмбальной пункции), поражением черепно-мозговых нервов — лицевого (парез), глазодвигательного (птоз верхнего века, расходящееся косоглазие, расширение зрачка), зрительного (слепота) и др.

Переломы пирамиды височной ямки сопровождаются разрывом барабанной перепонки, кровотечением и ликвороистечением из уха. Переломы передней черепной ямки (лобных пазух, решетчатых костей, орбиты) сопровождаются кровотечением из носа, рта, образованием гематомы вокруг глаз (симптом «очков»), экзофтальмом. Переломы основания черепа необходимо относить к категории проникающих черепно-мозговых травм.

Лечение:

строгий постельный режим;
холод к голове;
седативные, снотворные, антигистаминные препараты;
нормализация дыхания и кровообращения;
предупреждение попадания крови, ликвора в дыхательные пути (санация).

Открытые (огнестрельные) повреждения черепа и головного мозга.

Ранения черепа подразделяют на 3 группы:

ранения мягких тканей;
репроникающие ранения костей черепа;
проникающие ранения черепа и головного мозга;

При ранении мягких тканей повреждаются кожа, апоневроз, мышцы и надкостница. Непроникающие ранения характеризуются повреждением костей черепа при сохранении целости твердой мозговой оболочки. Проникающие ранения характеризуются нарушением твердой мозговой оболочки, возникает загрязнение ткани мозга и ликвора. Проникающие ранения могут быть слепыми и сквозными, касательными, пулевыми, осколочными.

Огнестрельные переломы черепа.

Производится рентгенография черепа, первичная хирургическая обработка (иссекают нежизнеспособные ткани, при вдавленном переломе костей черепа через образованное фрезевое отверстие леватором поднимают вдавленный фрагмент. При наличии многооскольчатого перелома удаляют свободно лежащие отломки кости, расширяют дефект, осматривают твердую мозговую оболочку. Она вскрывается при наличии гематомы.

Декомпрессивная трепанация.

Цель ее — снижение повышенного внутричерепного давления путем резекции определенных участков свода черепа с образованием костного дефекта, вскрытие твердой мозговой оболочки и создание оттока спинномозговой жидкости. При подозрении на внутричерепную гематому и невозможности уточнить ее локализацию накладывают фрезевое отверстие; если гематомы не находят, то фрезевое отверстие накладывают с противоположной стороны височной области.

Признаки нарастающего сдавления мозга при кровоизлиянии являются показанием к срочной операции. Трепанация должна быть сделана как можно раньше, так как длительное сдавление мозга приводит к необратимым изменениям в нем. Операция производится в височной области.